ACIA

ASOCIACIÓN DE CATEDRÁTICOS DE INSTITUTO DE ANDALUCÍA "ANTONIO MACHADO" - ANCABA

D./Dª ____________________________________________________________________, Catedrático de _____________________, D.N.I. nº ______________, y N.R.P. ______________, con domicilio en la calle/plaza/avda. ______________________________________, nº _____, piso ________, C.P. ___________, localidad ______________________________, provincia _________________________, teléfono ______________________, correo electrónico _______________________________________________, y destino en el Instituto _________________________________ de _____________________, solicita ser admitido en la ASOCIACIÓN DE CATEDRÁTICOS DE INSTITUTO DE ANDALUCÍA “ANTONIO MACHADO”-ANCABA

En _______________________, a ________ de ______________ de ____________

Fdo.: __________________________________________

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(Comunicación para la entidad bancaria donde se domicilia el pago de la cuota)

Sr./a. Director/a de Caja/Banco _______________________________________________

Domicilio: _______________________________________________________________

Localidad: ________________________________________________ C.P. ___________

Entidad: _______, Sucursal: _______, D.C: ____, cuenta __________________________

Titular: ______________________________________________________________

Por la presente, autorizo a esa entidad para que cargue en mi cuenta arriba indicada el importe de los recibos que provenga de la ASOCIACIÓN DE CATEDRÁTICOS DE INSTITUTO DE ANDALUCÍA”ANTONIO MACHADO”- ANCABA

Atentamente,

Fdo.:__________________________________________

                                    En ___________________, a ____________ de _____________ de ____________